Hirnschlag:
Die Nachsorge beginnt in der Akutphase
«Time is Brain» – Das Beispiel des 66-jährigen Patienten Peter Schmied (Name frei erfunden) zeigt, wie wichtig bei einem Hirnschlag der Faktor Zeit ist: Oft entscheiden wenige Minuten darüber, ob Gehirnzellen, deren Durchblutung unterbrochen wurde, absterben oder nicht. Je schneller die Nachsorge eingeleitet wird, umso grösser sind die Heilungschancen für den Patienten.
Dienstag, 15. April, 13:05 Peter Schmied*, 66-jährig, wohnhaft in der Region Basel, hat sich nach dem Mittagessen wie gewohnt zu einem Mittagsschläfchen hingelegt.
14:09 Der 66-Jährige steht auf und bemerkt eine Schwäche seines rechten Armes und Beines. Beim Versuch, seine Frau zu rufen, stellt er fest, dass er sich beim Sprechen seltsam anhört. Frau Schmied reagiert schnell und alarmiert die Sanität Basel.
14:20 Die Sanität trifft bei Schmieds zuhause ein. Die Rettungssanitäter untersuchen Peter Schmied, messen die Vitalfunktionen und stellen die Verdachtsdiagnose «Akuter Hirnschlag - Option zur Akutbehandlung». Sie legen eine erste Infusion.
14:45 Die Sanität informiert das Stroke Center Basel telefonisch und löst damit via Notfallzentrum den «Stroke-Alarm» aus, der alle Beteiligten darüber informiert, dass in circa 15 Min. ein Patient mit akutem Hirnschlag eintreffen wird. Gleichzeitig wird Peter Schmied in Begleitung seiner Frau mit Blaulicht von Zuhause ins Universitätsspital Basel, direkt in den «Schockraum» des Notfallzentrums gebracht.
15:00 Im Notfallzentrum angekommen, wird Herr Schmied von der Sanität Basel an die Pflege und den ärztlichen Dienst übergeben. Seine Ehefrau wird von Beginn an miteinbezogen, dies schätzen beide sehr. Die neurologische Untersuchung ergibt: ausgeprägte Arm- und Beinschwäche rechts, hängender Mundwinkel und Sprachstörung. Die Notfallpflege legt eine weitere Infusion, nimmt Blut ab und schliesst den Patienten an den Überwachungsmonitor an.
15:12 Im Notfallzentrum erfolgt anschliessend eine Computertomografie (CT) mit Darstellung der Gefässe und der Hirndurchblutung. Diese zeigt eine Minderdurchblutung im Bereich der linken Hirnhälfte mit einem Verschluss eines Hirnarterienastes.
Da die Hirnschlagsymptome für Herrn Schmied gravierend sind und keine Kontraindikation besteht, schlägt das ärztliche Behandlungsteam Herrn Schmied und seiner Frau vor, eine intravenöse Lyse durchzuführen (medikamentöse Auflösung eines Blutgerinnsels) und ihn anschliessend zur Überwachung auf die monitorisierte Stroke Unit im 4. Stock im Klinikum 2 zu verlegen. Das Ehepaar Schmied ist nach Information über Nutzen und Risiken mit diesemVorgehen einverstanden.
15:26 Peter Schmied wird durch die Stroke-Unit Pflege und den neurologischen Assistenzarzt auf die monitorisierte Stroke Unit 4.2 verlegt. Dort wird er engmaschig überwacht. Bereits gegen Ende der 1-stündigen Thrombolysetherapie kann er das Bein, nicht aber den rechten Arm vom Bett anheben.
17:00 Aufgrund der bestehenden Schwäche der Gesichtsmuskulatur wird eine differenzierte Schluckabklärung durch die Logopädie durchgeführt. Peter Schmied kann schluckweise Wasser ab Glas trinken, ohne sich zu verschlucken sowie feste Nahrung zu sich nehmen. Hingegen hat er Schwierigkeiten sich auszudrücken, auch beim Benennen von Gegenständen unterlaufen ihm Fehler.
In den ersten 24 Stunden nach dem Ereignis zeigt die Überwachung seiner Vitalparameter erhöhte Blutdruckwerte, die Kontrollen der neurologischen Funktionen («Neurokontrollen») ergeben jedoch erfreulicherweise eine zunehmende Funktionalität im rechten Arm. Peter Schmied kann in der ersten Nacht nur wenig schlafen.
Für ihn als Rechtshänder ist die ausgeprägte Schwäche des rechten Armes eine grosse Herausforderung. Für Handlungen wie Essen, Zähneputzen, Körperpflege benötigt er Unterstützung durch die Pflege.
Mittwochvormittag: Zur Therapie der Funktion des rechten Armes sowie der rechten Hand wird die Ergotherapie hinzugezogen.
Am Mittwochnachmittag kann Herr Schmied erstmals mit Hilfe der Physiotherapie an den Bettrand mobilisiert werden. Er kann – jedoch nur mit Hebehilfe der Therapeutin - zur Toilette gehen, was eine grosse Erleichterung für ihn ist. Mit Herrn Schmied und seiner Ehefrau wird die Notwendigkeit einer stationären Neurorehabilitation besprochen. Die Anmeldung erfolgt noch am selben Tag.
Donnerstagvormittag Herr Schmied kann von der überwachten Stroke Unit in ein nicht-monitorisiertes Bett des Stroke Centers verlegt werden.
Um die Ursache des Hirnschlages herauszufinden, werden bei Peter Schmied ein Ultraschall der Halsgefässe und des Herzens sowie ein 4-Tage EKG durchgeführt. Die Gehfähigkeit von Herrn Schmied bessert sich, noch immer ist er jedoch auf therapeutische Hilfe angewiesen. Durch die Einschränkung des rechten Armes zeigt sich bei ihm ein Defizit in der Selbstversorgung, vor allem im Bereich Körperpflege und Nahrungsaufnahme. Von der Ergotherapie erhält er Hilfsmittel, welche er täglich nutzt. Die Pflegenden leiten an und unterstützen den Patienten bei der Anwendung.
An der interdisziplinären Neuroreha-Besprechung werden die bisher erreichten Fortschritte von Herrn Schmied wie auch die weiteren rehabilitativen Ziele diskutiert.
Montag, 20. April Peter Schmied kann nach 6 Tagen das Stroke Center des Universitätsspitals Basel verlassen und eine intensive stationäre Neurorehabilitation beginnen.
Nach weiteren 3.5 Wochen intensiver Neurorehabilitation hat Herr Peter Schmied seine Selbständigkeit für die Aktivitäten des täglichen Lebens wieder erlangt, die stationäre Rehabilitation wird beendet und er kann nach Hause zurückkehren.
Zur weiteren Verbesserung der Armfunktion und des Gehens wie auch zur Förderung der Sprachkompetenz nimmt Herr Schmied jeweils 1x/Woche ambulante Physio-, Ergo- und Logopädie wahr. Frau Schmied unterstützt ihren Mann bei der Ausübung der therapeutischen Massnahmen.
Montag, 15. Juli Für diesen Tag st eine ambulante Konsultation in der Zerebrovaskulären Sprechstunde des Stroke Centers geplant. Diese dient der Qualitätskontrolle 3 Monate nach dem Hirnschlag und erfolgter Akuttherapie mit intravenöser Thrombolyse. Die Prävention eines weiteren Hirnschlags wird dabei im Vordergrund stehen, konkret geht es um folgende Fragen: Welches war letztendlich die Hirnschlagursache? Wurden alle notwendigen präventiven Massnahmen umgesetzt? Haben sich die begonnen Massnahmen im Alltag bewährt oder gab es Komplikationen? Wo gibt es Korrekturbedarf? Herrn und Frau Schmied wird dies auch Gelegenheit geben, all diejenigen Fragen zu stellen, die ihnen seither in den Sinn gekommen sind.
*Name frei erfunden.
Interview
Herr Professor Engelter, was bedeutet «Neurorehabilitation nach Hirnschlag»?
Neurorehabilitation bezeichnet den Prozess der Wiederherstellung der körperlichen und geistigen Funktionen eines Menschen, wenn diese durch einen Hirnschlag eingeschränkt sind. Anders als lange angenommen, kann auch das Gehirn im Erwachsenenalter auf eine Schädigung von Hirnarealen und das Absterben von Hirnzellen reagieren. Dies, indem es beispielsweise neue Nervenzellen bildet oder die Nervenverbindungen untereinander umorganisiert. Dies führt zur Neugestaltung neuronaler Netzwerke.
Wie muss man sich Neurorehabilitation als Laie konkret vorstellen?
Der Prozess der Neuorganisation von Nervenzellen im Gehirn wird durch rehabilitative Therapien unterstützt. Die Therapierenden bringen hierbei jeweils ihr besonderes Know-how ein: Die Physiotherapie ihr Wissen mit Schwerpunkt Mobilität, die Ergotherapie ihre Expertise zur Handlungsfähigkeit im Alltag und die Logopädie ihre Kenntnisse zu Sprachverständigung und Schluckfunktion. Die Therapeutinnen und Therapeuten arbeiten im engen Austausch sowohl untereinander als auch mit der rehabilitativen Pflege, dem Sozialdienst und der Neuropsychologie sowie dem ärztlichen Dienst zusammen.
Was macht im Vergleich zu früher eine moderne Neurorehabilitation nach einem Hirnschlag aus?
Einiges hat sich geändert: Die Rehabilitation beispielsweise beginnt nicht erst in der Rehabilitationseinrichtung, sondern bereits im Akutspital. Dies wird auch im Zertifizierungsprozess zum «Stroke Center» deutlich. Hier wurden nicht nur unsere Leistungen auf dem Gebiet der Akuttherapie wie der Thrombolyse überprüft und bewertet, sondern vor allem auch die tägliche Umsetzung des strukturierten Rehabilitationskonzepts durch unser interdisziplinäres sowie multiprofessionelles Behandlungsteam.
Was merken Patienten oder die Angehörigen davon?
Bereits während ihres Aufenthaltes in den überwachten und monitorisierten Betten der Stroke-Unit-Abteilung erhalten die Betroffenen Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie sowie rehabilitative Pflege, abgestimmt und adaptiert an ihre Bedürfnisse und aktuelle Leistungsfähigkeit. Auch die Planung weiterer rehabilitativer Therapiemassnahmen beginnt bereits in dieser Phase.
Welche Bedeutung hat dabei die Zusammenarbeit mit den Rehaeinrichtungen?
Die enge Zusammenarbeit zwischen Akuttherapie und Rehabilitation, wie ich sie beispielsweise durch meine spitalübergreifende Tätigkeit quasi personifiziere, hat einen positiven Einfluss, da es weniger Informationsverluste und eine einheitliche Behandlungsdoktrin gibt. Wie spüren unsere Patienten und Patientinnen dies? Im Vergleich zu früher ist die Geschwindigkeit der Funktionserholung höher. Unsere heutigen Patienten und Patientinnen erreichen schneller ein so grosses Ausmass an Selbstständigkeit in den Alltagsfunktionen, dass sie rascher als früher nach Hause zurückkehren können.
Macht die Neurorehabilitation auch bei betagten Hirnschlagpatienten Sinn?
Unbedingt! Wir wissen heute, dass die gezielte Stroke-Rehabilitation auch bei älteren Patienten und Patientinnen erfolgversprechend ist und vielen Betroffenen die Rückkehr in die eigenen vier Wände ermöglicht – ein Ziel, das die allermeisten haben.
Welches sind die wichtigsten Fortschritte in der Hirnschlagrehabilitation?
Die individuellen Bedürfnisse und Ziele des Patienten stehen im Zentrum moderner Behandlungskonzepte. Dabei spielt die Wiedererlangung der Kompetenz im Alltag eine entscheidende Rolle. Oft im engen Kontakt mit den Angehörigen wird definiert, welche Funktionalität wieder erreicht werden muss, damit der Hirnschlagpatient wieder nach Hause zurückkehren kann. Dabei ist es interessanterweise oft wichtiger, die Funktionalität im individuellen Kontext zu optimieren als beispielsweise den Schweregrad der halbseitigen Lähmung zu reduzieren.
Können Sie das noch ausführen?
Sämtliche an der Rehabilitation beteiligten Therapeuten tragen zur Situationsverbesserung bei. Dabei richten wir unser Augenmerk nicht mehr allein auf die eingeschränkte oder verlorene Körperfunktion. Wenn wir die Therapieziele zusammen mit dem Patienten entwickeln, fragen wir uns vielmehr: Wie können wir den Patienten dabei unterstützen, seinen Platz im Leben wieder einzunehmen und was muss, will und kann er oder sie hierfür wieder erlernen? Die individuellen Lebensumstände spielen hierbei eine wichtige Rolle. Die moderne Rehabilitation ist ausserdem um einiges persönlicher als früher. Sie ist individueller, vielseitiger, umfassender: Es geht nicht allein um ein gelähmtes Bein, um eine Armschwäche, um eine Sprachbehinderung. Das alles hängt zusammen. Da ist ein Mensch mit seiner Geschichte, seinem Hintergrund. Dieser Mensch wird betreut und gefördert, jeder therapeutische Fachbereich bringt dabei seine Erfahrung ein.
Die Alarmzeichen, der Hirnschlag, die Folgen
Was bedeutet eigentlich «Hirnschlag»? Der Ausdruck bezeichnet einen Funktionsausfall eines Areals im Gehirn, dessen Ursache eine Durchblutungsstörung ist. Dabei gibt es verschiedene Formen: Am häufigsten handelt es sich dabei um eine Minderdurchblutung (Ischämie) durch Verstopfung von Blutgefässen mit einem Blutgerinnsel (Thrombose oder Embolie). Ursache dafür ist meistens eine Arteriosklerose der Hirnschlagadern (umgangssprachlich auch «Arterien-Verkalkung» genannt) oder eine Herzerkrankung am häufigsten Vorhofflimmern. Seltener ist der Hirnschlagaufgrund von Blutungen durch Platzen eines Blutgefässes. In beiden Fällen stirbt Hirngewebe, d.h. Nervenzellen, ab. Wie viel, das hängt davon ab, wie schnell und umfassend es gelingt, die normalen Durchblutungsverhältnisse wiederherzustellen. In der Schweiz erleiden jährlich etwa 15‘000 Personen einen Hirnschlag. Es können alle Altersgruppen betroffen sein, mit steigendem Alter nimmt aber das Risiko zu. Eine gesundheitsbewusste Lebensweise verringert die Wahrscheinlichkeit eines Hirnschlags – stärker gefährdet sind Patientinnen und Patienten mit Bluthochdruck, Diabetes und Herzkranke sowie Raucherinnen und Raucher.
Alarmzeichen, auf die man unbedingt achten und in der Folge einen Arzt aufsuchen sollte
Ein Alarmzeichen ist die «Streifung», medizinisch «TIA» genannt, was «transitorisch ischämische Attacke» bedeutet. Dabei handelt es sich um eine glücklicherweise vorübergehende Durchblutungsstörung eines Teils des Gehirns, die sich zurückbildet, wenn sich das Gerinnsel spontan wiederauflöst. Eine solche Streifung macht sich meist durch halbseitige Lähmungen, Gefühl-, Seh-, Sprach- oder Sehstörungen bemerkbar, die meist nur Minuten bis wenige Stunden anhalten. Trotz aller Freude darüber, dass die Symptome wieder verschwunden sind, sollten alle Betroffenen diese Episode als Notfall ansehen. Denn: die Ursache der Gerinnselbildung bleibt bestehen und die Gefahr, dass diese Symptome wiederkehren und sich dann nicht wieder spontan zurückbilden, ist beträchtlich. Jede 20. Person, die unter solchen vorübergehenden Symptomen leidet, wird statistisch gesehen ohne ärztliche Hilfe in den nächsten 48 Stunden einen Hirnschlag erleiden. Diese Patientengruppe kann durch eine rasche Ursachenklärung und einen raschen Therapiebeginn sehr viel profitieren.
Anhaltende Behinderungen sind möglich und behandelbar
Leider verbleiben nach einem Hirnschlag auch nach bester Akutbehandlung oft anhaltende Behinderungen. Dazugehören vor allem Lähmungen, Sprach- und Schluckstörungen, aber auch kognitive Beeinträchtigungen wie zum Beispiel Aufmerksamkeits- und Gedächtnisdefizite. Mit spezifischen unterstützenden Therapien wird am Stroke Center USB bereits in den monitorisierten Stroke Unit Betten mit der Rehabilitation unserer Patienten begonnen – dabei werden auch Angehörige in die Entscheidungsprozesse miteinbezogen. Bei vielen Patienten ist nach der Akutbehandlung eine Weiterbehandlung in einer spezialisierten Rehabilitationseinrichtung notwendig. Hierzu besteht eine etablierte Hirnschlag-Behandlungskette zwischen USB und der Neurorehabilitationsabteilung im Felix Platter-Spital mit einer gemeinsamen neurologisch-ärztlichen Leitung und einer eingespielten Rotation auf Stationsarztebene. Auch mit anderen Reha-Einrichtungen der Region gibt es langjährige Partnerschaften. Dies bedeutet eine reibungslose und unbürokratische Überweisung zur Weiterbehandlung für unsere Patienten. Während der Rehabilitation werden die Angehörigen in die therapeutischen Prozesse einbezogen und können so unterstützend wirken. Dies trägt dazu bei, alltagsrelevante Fortschritte bei den Patienten zu erzielen und auch das Selbstwertgefühl zu fördern.
Symptom-Check
Mit dem Symptom-Check FAST können Sie rasch erkennen, ob ein Hirnschlag vorliegt.
Face: Bitten Sie die Person zu lachen oder die Zähne zu zeigen. Steht der Mund schief oder hängen die Mundwinkel einseitig herunter?
Arm: Bitten Sie die Person, beide Arme horizontal nach vorn zu strecken, sie zu heben und die Daumen nach oben zu drehen. Hängt oder fällt einer der Arme herunter?
Speech: Bitten Sie die Person zu sprechen. Ist die Sprache undeutlich oder schwer verständlich?
Time: Wenn eines oder mehrere dieser Anzeichen auftreten, zögen Sie nicht und alarmieren Sie die Notrufnummer 144. Jede Minute zählt!
Prof. Stefan Engelter, Leitender Arzt Neurologie, Leiter Hirnschlagbehand-lungskette Neurologie USB / Felix Platter-Spital
«In der Neurorehabilitation hat sich vieles geändert»
Stefan Engelter
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